Region. ZUS zakwestionował zwolnienia lekarskie na sumę 1,5 mln zł

W pierwszym półroczu 2024 r. pomorskie oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych podczas kontroli zwolnień lekarskich stwierdziły nieprawidłowości w ponad 1,1 tys. przypadkach. Suma zakwestionowanych zasiłków przekroczyła 1,5 mln zł.

ZUS prowadzi dwa rodzaje kontroli zwolnień lekarskich. Sprawdza prawidłowość ich wykorzystania i prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich.

W pierwszym przypadku sprawdza, czy chory wykorzystuje zwolnienie zgodnie z jego przeznaczeniem i stosuje się do zaleceń lekarza, a nie np. dorabia czy bierze udział w zawodach sportowych. W drugim, lekarze orzecznicy weryfikują, czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora, a tym samym niezdolna do pracy.

- Kontrole to zadanie ustawowe. Środki, z których ZUS wypłaca zasiłki pochodzą ze składek na ubezpieczenie chorobowe od wszystkich ubezpieczonych - informuje Krzysztof Cieszyński, regionalny rzecznik prasowy ZUS województwa pomorskiego.

Byli na zwolnieniu, a robili zupełnie coś innego

W minionym półroczu pomorskie oddziały ZUS skontrolowały wykorzystywanie zwolnień lekarskich przez prawie 4,8  tys. osób. W wyniku kontroli prawo do zasiłku cofnięto w 495 przypadkach. Kwota cofniętych zasiłków to ponad 971 tys. zł.

- W czasie zwolnienia ubezpieczony powinien postępować tak, by jak najszybciej odzyskać sprawność i wrócić do pracy. Niezależnie od wskazań lekarskich, może wtedy wykonywać tylko czynności codzienne i te, związane z poprawą stanu zdrowia, np. może pójść na wizytę lekarską, do apteki czy po zakupy spożywcze. Postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla chorego i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu zdrowia jest niezgodne z celem zwolnienia - informuje Krzysztof Cieszyński. 

Jak podkreśla - czasem zwolnienia lekarskiego nie można swobodnie dysponować, tak jak np. urlopem wypoczynkowym. Wykorzystywanie go niezgodnie z przeznaczeniem powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego za cały okres.

Sprawdzano, czy nadal są chorzy

Od stycznia do czerwca w woj. pomorskim lekarze orzecznicy ZUS wydali 11,3 tys. orzeczeń w sprawie zwolnień lekarskich. Ich efekt to 655 przypadki, gdzie kontrolowanych uznano za zdolnych do pracy i zwolnienia, które skrócono o 4863 dni.

W sumie, w wyniku tego rodzaju kontroli, cofnięto zasiłki chorobowe w łącznej kwocie 545 tys. zł.

- Podczas tego rodzaju kontroli lekarze orzecznicy sprawdzają czy ubezpieczony, który korzysta ze zwolnienia nadal jest chory i powinien je kontynuować, czy też należy je skrócić. Lekarz orzecznik może przeprowadzić badanie, ale także wystawić skierowanie na badanie specjalistyczne - informuje Krzysztof Cieszyński. - Może też poprosić o udostępnienie dokumentacji medycznej lub zlecić wykonanie badań pomocniczych. Jeżeli stwierdzono nieprawidłowości ZUS wydaje decyzję o odmowie prawa do świadczeń lub obowiązku zwrotu nienależnie pobranych zasiłków.

Do obu rodzajów kontroli typuje się zwolnienia, które m.in. budzą wątpliwości z uwagi na okres niezdolności do pracy nieadekwatny do schorzenia, czy przypadki, w których ubezpieczony dostaje kolejne zwolnienia od różnych lekarzy na różne schorzenia.

Zwraca się też uwagę na tych, którzy nie stawili się na badanie przez lekarza orzecznika w wyznaczonym terminie lub wcześniej dopuścili się nadużyć.

Dla porównania, w I półroczu 2023 r. oddziały ZUS w Słupsku i Gdańsku stwierdziły nieprawidłowości w 785 przypadkach. Suma zakwestionowanych w ten sposób zasiłków przekroczyła 637 tys. zł.