ZUS zaostrza kontrole zwolnień. Tysiące Pomorzan straciło zasiłek

W 2025 roku na Pomorzu odnotowano 1979 przypadków nienależnie pobranych świadczeń chorobowych. Choć skala naruszeń była mniejsza niż rok wcześniej, finansowe skutki kontroli okazały się dotkliwsze. Łączna kwota cofniętych zasiłków wzrosła do 3,3 mln zł.

ZUS prowadzi dwa rodzaje kontroli zwolnień lekarskich. Sprawdza prawidłowość ich wykorzystania oraz prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich.

W pierwszym przypadku weryfikuje, czy chory wykorzystuje zwolnienie zgodnie z jego przeznaczeniem i stosuje się do zaleceń lekarza, a nie np. dorabia czy bierze udział w zawodach sportowych. W drugim, lekarze orzecznicy sprawdzają, czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora, a tym samym niezdolna do pracy. Kontrole to ustawowe zadanie ZUS.

Zwolnienie to nie urlop

W minionym roku pomorskie oddziały ZUS skontrolowały wykorzystywanie zwolnień lekarskich przez blisko 12,6 tys. osób. W wyniku kontroli prawo do zasiłku cofnięto w ponad 1 tys. przypadków. Kwota cofniętych świadczeń to ponad 2,2 mln zł.

Krzysztof Cieszyński, regionalny rzecznik prasowy ZUS podkreśla, że w czasie zwolnienia ubezpieczony powinien postępować tak, by jak najszybciej odzyskać sprawność i wrócić do pracy.

- Niezależnie od wskazań lekarskich, może wtedy wykonywać tylko czynności codzienne i te związane z poprawą stanu zdrowia, np. może pójść na wizytę lekarską, do apteki czy po zakupy spożywcze. Czasem zwolnienia lekarskiego nie można swobodnie dysponować tak jak np. urlopem wypoczynkowym. Wykorzystywanie go niezgodnie z przeznaczeniem powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego za cały okres - informuje rzecznik prasowy. 

W 2025 r. w woj. pomorskim lekarze orzecznicy ZUS wydali 21,5 tys. orzeczeń w sprawie zwolnień lekarskich. Ich efekt to ponad 959 przypadków, w których kontrolowanych uznano za zdolnych do pracy, a zwolnienia skrócono łącznie o 7667 dni, czyli ponad 21 lat. W sumie w wyniku takich kontroli cofnięto zasiłki chorobowe w łącznej kwocie ponad 1,1 mln zł.

- Podczas tego rodzaju kontroli lekarze orzecznicy sprawdzają, czy ubezpieczony, który korzysta ze zwolnienia, nadal jest chory i może je kontynuować, czy też powinno ono zostać skrócone. Lekarz orzecznik może przeprowadzić badanie, ale także wystawić skierowanie na badanie specjalistyczne. Może też poprosić o udostępnienie dokumentacji medycznej czy zlecić wykonanie badań pomocniczych. Jeżeli stwierdzono nieprawidłowości, ZUS wydaje decyzję o odmowie prawa do świadczeń lub o obowiązku zwrotu nienależnie pobranych zasiłków - podkreśla Krzysztof Cieszyński. 

Kto trafia pod lupę ZUS? Te przypadki budzą największe wątpliwości

Do kontroli typuje się zwolnienia, które m.in. budzą wątpliwości z uwagi na okres niezdolności do pracy nieadekwatny do schorzenia czy przypadki, w których ubezpieczony dostaje kolejne zwolnienia od różnych lekarzy na różne schorzenia. Zwraca się też uwagę na tych, którzy nie stawili się na badanie przez lekarza orzecznika w wyznaczonym terminie lub wcześniej dopuścili się nadużyć.

Prezydent podpisał ustawę, która wprowadza zmiany dotyczące zwolnień lekarskich, kontroli ich wykorzystania i orzecznictwa lekarskiego. Nowe przepisy precyzują m.in. definicję pracy zarobkowej i aktywności niezgodnej z celem zwolnienia lekarskiego oraz dają możliwość pracy u jednego pracodawcy podczas zwolnienia lekarskiego wystawionego w związku z inną pracą. Nowelizacja dotyczy też sposobu przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień i zmian w orzecznictwie lekarskim.

Nowe przepisy już obowiązują. ZUS zyskał szersze uprawnienia

Pierwsze zmiany weszły w życie 27 stycznia. To m.in. doprecyzowanie przepisów dotyczących kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń lekarskich. Dzięki nim ZUS zyskał prawo do kontrolowania zwolnień lekarskich wystawionych z powodu opieki nad chorym członkiem rodziny oraz do żądania od ubezpieczonego wyjaśnień i informacji potrzebnych do oceny zasadności zwolnienia. Zmiany wprowadziły także nowe zasady dla lekarzy, którzy wystawiają eZLA. Jeśli ZUS stwierdzi nieprawidłowości w wystawianiu zwolnień, będzie mógł przekazać dokumenty do samorządu lekarskiego.

Kolejne zmiany wejdą w życie 13 kwietnia. Są to m.in. przepisy, które doprecyzowują zasady korzystania ze zwolnień lekarskich. Zmiany mają ułatwić ocenę, kiedy ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego.

Precyzyjniej określono drugą przesłankę utraty zasiłku: zostanie on odebrany, jeśli ubezpieczony podejmie aktywność niezgodną z celem zwolnienia lekarskiego. Do tej pory przepisy mówiły o „niewłaściwym wykorzystaniu zwolnienia”. W praktyce oznacza to, że będzie można stracić zasiłek nie za samo wyjście z domu, ale za robienie rzeczy, które opóźniają powrót do zdrowia lub są sprzeczne z zaleceniami lekarza.

Kontrolerzy zyskają także nowe uprawnienia. Będą mogli np. legitymować osoby kontrolowane, aby potwierdzić ich tożsamość, wejść do miejsca przeprowadzania kontroli (np. do domu), a także zbierać informacje od kontrolowanej osoby, jej pracodawcy i lekarza prowadzącego leczenie. Nowe przepisy umożliwiają wydawanie orzeczeń również przez zatrudnionych w ZUS fizjoterapeutów – w sprawach rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej oraz pielęgniarki i pielęgniarzy – w sprawach dotyczących niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Rewolucja w eZLA od 2027 roku. Co czeka pacjentów i lekarzy

Od 1 stycznia 2027 r. wejdą w życie zmiany w wystawianiu eZLA. Od tej daty lekarz, na żądanie ubezpieczonego, nie będzie miał obowiązku wystawienia zwolnienia, jeżeli praca zarobkowa w jednym miejscu będzie mogła być wykonywana z uwagi na jej rodzaj.

- Będzie to dotyczyło np. sytuacji, w której ubezpieczony zatrudniony jest u dwóch pracodawców, np. u jednego na umowie o pracę, a u drugiego na umowie-zleceniu, i w czasie, gdy będzie niezdolny do pracy u jednego pracodawcy, u drugiego – ze względu na charakter pracy – będzie mógł ją wykonywać - tłumaczy Krzysztof Cieszyński, regionalny rzecznik prasowy ZUS. 

Również od początku przyszłego roku orzeczenia wydawane po raz pierwszy, jak i te wydawane w wyniku ponownego rozpatrzenia sprawy w związku ze sprzeciwem lub zarzutem wadliwości, co do zasady będą wydawane jednoosobowo.

W sprawach szczególnie skomplikowanych, w przypadku ponownego rozpatrywania sprawy, będzie możliwość skierowania jej do rozpatrzenia przez trzech lekarzy orzeczników. Ponadto badanie związane z wydaniem orzeczenia będzie można przeprowadzić zdalnie w formie e-wizyty. Termin na wydanie orzeczenia będzie wynosił maksymalnie 30 dni, a osoba zainteresowana w przypadku jego przekroczenia będzie mogła wnieść ponaglenie.